精神医学理论知识之痴呆dementia

Lishman（1978年）给了我们一个简明的定义：“痴呆是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。”这是一个完全描述性的定义，什么大脑弥散性病变、皮层功能之类的话一个字也没有。能说这是“不要大脑的精神病学”吗？当然不能，因为对大脑的重视和研究不应该写进描述性定义里。除了一条病程标准和一条排除标准外，痴呆有三个成分：

（1）智力的全面损害。

（2）记忆的全面损害。

（3）人格的全面损害。

短时间的接触几乎无法确定人格有无损害，这是一个难点。在躁狂或抑郁发作时，我们不能说病人的人格没有变化。但是，我们不说病人有人格损害，对于意识障碍也是如此，因为改变是暂时的和可以复原的。

这里用得着阴性和阳性症状这一对概念。对于痴呆来说，阴性症状是基本的。病人忽视仪表，不讲礼貌，常因小事而大发脾气，搜集各种无价值的废弃物，随便拿别人的东西，在餐桌上抢吃别人碗里的食物，等等，这些情绪和行为的背后是高级情感（道德情操，人际的细腻情感）的丧失，心理自我调节的丧失，重要的人生价值的丧失，而人格的全面损害涉及的正是这些。事实上，这种病人对国家社会的大事，事业和个人前途，家庭和亲人的祸福利害，都毫不关心。与此相联系，病人的生活范围日趋狭窄，文化所模塑的真善美清形态在病人身上已经几乎看不见，病人变得鼠目寸光，只看见眼皮底下的琐碎，斤斤计较于小利害，行为模式日趋简单和僵化。只要和痴呆病人有一段较长的时间相处在一起，这些行为和人格的特点是不难看得一清二楚的。

在智力、记忆和人格三方面的全面损害中，智力的损害是基本的。这就是说，智力严重损害必伴有记忆和人格的损害，反之，记忆或人格的严重损害而没有智力损害便不是痴呆，Korsakoff综合征和精神分裂症性衰退便是记忆或人格损害而并非痴呆的两个例子。

临床智力检查（不是标准化的心理测验）的重点是抽象和理解能力。检查抽象能力的方法是请病人说出两种事物的***同点，如鸡和狗。抽象有三个水平：最低水平只限于外表属性（都有脚，都有眼睛等），中等水平着眼于功能或用处（鸡会生蛋，狗会看家，都有用）高等水平体现在概念中（都是动物）。检查理解能力的方法是请病人说明成语、谚语或寓言的喻义，如：黄鼠狼给鸡拜年。也有三个水平：最低水平只能就事论事和从字面上理解，甚至说“这不可能”；中等水平能说出一些含义但不全面且停留在具体水平，如“想把鸡吃掉”；高等水平表现为言简意赅，一语中的，如“黄鼠狼给鸡拜年——没安好心呗’”。应注意的是，必须根据病人的教育程度和生活经验选择若干恰当的问题，可先易后难。

知识和技巧涉及多种功能，如智力、记忆、知觉——运动技巧以及社交技巧（涉及情感和意志）等，是难于评定的。

各种痴呆的***同记忆缺陷是所谓顺行性遗忘症（anterogradeamnesia），通俗地说就是近事遗忘。严重者任何新印象经过若干分钟便忘得一干二净。即使较轻者昨天的生活内容也都记忆很模糊。由于经历随时忘却，病人的记忆里只有病前的遥远过去的事情，病后的经历完全不能回忆。要注意的是，长期以来已经公式化了的生活内容不能用来测验短程记忆，否则会造成记忆良好的假象。例如，病人多年来每天早点都喝杯牛奶吃一个鸡蛋，如果问病人今天和昨天早点吃了些什么便没有意义。意外的新事件在正常人的近记忆里是不会消失的，而痴呆病人恰好记不住，例如，多年不见的一位亲友前天来访，正常人总是记忆犹新的，而痴呆病人却可以忘得一干二净。

除了智力、记忆和人格的损害以外，痴呆还常有下述两类附加症状：

（1）神经科症状。失语、失认和失用一类的症状特别重要。失语失认和失用都不构成痴呆，但它们对痴呆的诊断造成困难。对此，我们往往需与神经科医生合作商讨，才能对病人的智力作出正确的评定。

（2）精神科附加症状，如妄想、幻觉、抑郁等。这些症状也可以给痴呆的诊断造成困难。

痴呆的辨认和确定（不涉及疾病诊断和病因）主要有三个问题：

（1）痴呆和限局性缺陷的鉴别。

（2）痴呆和功能性障碍的鉴别。

（3）早期或轻度痴呆的辨认。

第一个问题主要是失语、先认和失用等症与痴呆的鉴别。由于在很大

程度上涉及神经病学，超出了本书的范围，这里不讨论。感兴趣的读者可以找神经病学方面的书看。

第二个问题除了与意识障碍的鉴别外，主要是与假性痴呆的鉴别问题。

这里只讨论第三个问题。

这是一个十分困难和迄今还没有完全解决的课题。但是，认真仔细的工作和丰富的临床经验可以把失误减至最低限度。

搜集资料的工作主要有采取病史和精神检查。心理测验和标准化临床方法可视为常规精神检查的深化，但是，常规检查由于它的灵活性和它给经验留下发挥潜力的巨大领域，仍然应该是基本的。身体检查，化验室检查以及脑电、脑血管造影、气脑造影、CT等对于进一步确定疾病性质和病因是必要的，但对于辨认有无痴呆则没有什么作用。

在现病史中，不仅要详细描述每一个症状本身，还要了解症状对日常生活影响的性质、程度和范围。病人的活动，饮食，衣着，大小便，卫生习惯和睡眠等都必须详细了解和记录。病人与家属的交往和关系很重要，他的兴趣爱好、生活内容及其安排有些什么变化，都应给予历史的描述。

家族史要特别注意精神和神经疾病的遗传倾向。

个人史必须包括学校教育的经过，过去所从事的职业性质、年限和工作水平，何时退休。这些事实应该为评定病前智力水平提供可能。既往精神科病史（尤其是抑郁症）要详细。饮酒和服药的历史不可忽视。病前人格尤为重要，因为一旦发生痴呆，人们将不再可能看到原来的人格。这个道理必须使病史报告人懂得，他们才会尽一切努力为医生提供一个评定人格改变的参考系。

精神检查的主要目标是对病人的记忆、智力和人格进行评定。基本的皮层功能检查是可疑痴呆病人检查的必要部分，尽管详细而深入的检查有赖于神经科专家。

K．Bergmann（197年，转引自B．Mahendra，1984年）对一组“可疑”’痴呆病人的研究给我们提供了一个评定的框架。所有病人平均追踪3年，下述三种情况各占约1／3：①发展了痴呆；②结果发现没有精神病，但智力较低，其所属社会阶层使他们过着一种贫乏的精神生活；③仍然有轻度精神损害，诊断仍然不能确定。这个研究有一重要发现：大多数痴呆病例来自原来“正常”或“功能性障碍”的受检者，而多数轻度认知损害病人是良性的，进展很缓慢，完全不同于Alzheimer病。

如果不考虑预后而只顾眼前，所谓轻度痴呆便成了一个人为的类别。通常用一套标准化检查和评分方法并制定一条分割线，这样分割出来的病例有良性几乎不进展的，也有不久后发展为严重痴呆的。

因此，对于轻度和可疑的痴呆，动态研究比静态（横断面）评定更为重要。追踪观察是医生的事，但回顾性调查则取决于知情人的报告。碰上粗枝大叶和马虎的家属，情况便很难弄清楚。有时，病人的孙女儿倒是能够提供不少有价值的材料。要明确地告诉知情人，目前“糊涂”的程度固然重要，它跟半年、一年和两年前比较起来“糊涂”的变化程度更加重要。

关于抑郁，在假性痴呆条目中将进一步讨论。这里只提一点，抑郁不仅是痴呆病人常见的伴发症，它也常常是痴呆的先行官。因此，辨认出抑郁并不等于抑郁消失后病人不会出现痴呆的逐渐发展。